■ 지진ㆍ화산재해대책법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2021. 6. 10.>
지진안전 시설물 인증신청서
접수번호		접수일		처리일		처리기간	40일 이내
① 신청인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소
실 무 책 임 자	성 명 전화번호	F A X 전자우편
② 건축주	성명(법인명)	생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
주 소	(전화번호: )
③ 설계자	사무소명		신고번호
성 명		자격번호
사무소 주소	(전화번호: )
④ 공사시공자	회사명(대표자명)	면허번호
사무소 주소	(전화번호: )
⑤ 공사감리자	사무소명		신고번호
성 명		자격번호
사무소 주소	(전화번호: )
⑥ 신청시설물	시설물명
소재지 주소
시설물 용도	대지면적	건축면적	연면적
「지진ㆍ화산재해대책법」 제16조의3제2항 및 같은 법 시행령 제11조의4제3항에 따라 지진안전 시설물의 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
(대리인)
지진안전 시설물 인증기관의 장	귀하
첨부서류	1. 행정안전부장관이 정하여 고시하는 지진안전 시설물 자체평가서 2. 지진안전 시설물 자체평가서에 포함된 내용이 사실임을 증명하는 서류 3. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 첨부합니다)	수수료
행정안전부장관이 정하여 고시하는 금액
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	인증서 발급
	신청인			인증기관		인증기관		인증기관			인증기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]