■ 지진안전 시설물 인증업무 매뉴얼 [별지 제1호 서식]

대리인 위임장
① 시설물	시 설 물 명 : 소재지 주소 :
② 신청인	성 명(상호) : 생년월일(법인등록번호) :
③ 대리인 위 임	성 명			신청인과의 관계
	생년월일 (법인등록번호)
	주 소		전화번호 : 휴대전화 : 전자메일 :
지진안전 시설물의 인증 신청을 위한 사무처리 권한을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위 본인 : (인) 행정안전부 장관 귀하
구비서류		위임인의 인감증명서 또는 ｢본인서명사실 확인 등에 관한 법률｣에 따른 본인서명사실확인서 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]