민간소유 건축물의 내진성능 확인서 세부기준［별지 제1호서식］

내진성능 확인서(제5조제1항 관련)

1. 기본사항
1) 건축물의 명칭 :				2) 건축물의 용도 :
3) 건축물의 위치 :				4) 건축물의 구조형식 :
5) 층수 : 지하 층, 지상 층				6) 건축물의 증축 여부 :
7) 연 면 적 : ㎡				8) 준공년도 : 경과연수 년
9) 지진구역 : 중요도(내진등급) :				10) 지반종류* :
11) 기초형식 :			12)내진보강공사 주요공법 :
2.내진성능평가 내용(가장 불리한 내진성능 지표(DCR) 및 성능등급을 기재하고, 성능수준이 붕괴방지 이상인 경우 만족, 그렇지 않은 경우 불만족으로 기재)
1단계 평가		2단계 평가			3단계 평가
내진성능 ** 지표(DCR)	붕괴방지 성능목표	성능등급	붕괴방지 성능목표		성능등급	붕괴방지 성능목표
X방향 =		X방향 =			X방향 =
Y방향 =		Y방향 =			Y방향 =
3.내진성능평가 결과 : ( )단계 내진성능 평가결과 붕괴방지이상으로 내진성능 확보되었음.
* 지반의 종류에는 암반, 매우 조밀한 토사지반, 단단한 토사지반, 연약한 토사지반, 매립 지반 등으로 기재 ** 내진성능지표(DCR)=요구성능/보유성능 위 건축물에 대하여 건축물 내진성능평가 가이드라인에 따라 내진성능평가를 수행한 결과 내진성능이 확보되었음을 확인합니다. 첨부내용: 1. 내진성능평가서(안전진단, 내진성능평가, 내진보강) 1부 ※ 신축의 경우에는 내진관련 설계도서 등 2. 내진보강공사 완료보고서(내진보강 사진 및 내진성능 확인자 서명) 1부 ※ 신축의 경우에는 내진이 반영된 설계도서와 동일하게 시공 여부 확인할 수 있는 사진 등 서류 3. 내진성능 평가자 및 확인자, 내진보강 시공자의 자격요건 증빙서류 1부 년 월 일 내진성능 평가자 : 소 속 : 기술자격 : 성 명 : (인 또는 서명) 내진성능 확인자 : 소 속 : 대 표 자 : (인 또는 서명) 시장․군수․구청장 귀하

210mg×297mm[백상지80g/m2]